Asma: tratamiento fácil, pacientes difíciles.

A pesar de tener un tratamiento sencillo que permite una vida normal, distintos factores obstaculizan el abordaje exitoso de esta enfermedad.

 

Por Claudio Pairoba*

Gabriel García es médico egresado de la Universidad Nacional de La Plata, Jefe del Servicio de Neumonología del Hospital Rossi de la misma ciudad y actual director científico del Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), organización que tuvo su congreso virtual entre el 8 y el 12 de diciembre pasados (https://alatorax.org/es/congreso/2020).

El especialista nos cuenta sobre esta enfermedad que ha tenido avances en su tratamiento durante los últimos años, razón por la cual los pacientes pueden llevar una vida normal si siguen las indicaciones de su médico.

¿Qué es el asma?

El asma pasó por muchas definiciones. Hoy en día, y desde hace 20-30 años, es una enfermedad caracterizada por la inflamación de los bronquios. Una persona tiene una predisposición, muchas veces heredada, por la cual cuando sus bronquios se ponen en contacto con el polvillo, la humedad, los aerosoles y otra serie de elementos que ya conocemos, se inflaman.

¿Hay mayor predisposición con la edad?

Hace muchos años se pensaba que el asma era infantil. En realidad la prevalencia del asma en la Argentina está en el 10% aproximado tanto en niños como en adultos. En este último caso no hay un estudio poblacional hecho respecto a la distribución. Si bien no tiene edad, existe la creencia popular de que cuando creciste el asma se te va. En realidad hay mucha gente que debuta con asma de adulto, después de los 30-40 años. Influyen mucho los antecedentes familiares, alergias y otros factores que hacen que una persona empiece con síntomas de asma a esa edad.

¿Pero sin manifestaciones previas?

Al profundizar en la historia clínica de ese paciente adulto encontramos que tuvo algunos síntomas de chico. Entonces es como que ese gen que hace que una persona esté predispuesta, se manifieste en forma variable a través de su vida, con meses y años en que está mal y otros en que está bien.

¿A qué síntomas hay que prestarle atención?

Silbidos en el pecho y tos crónica son dos cuestiones a tener en cuenta. La tercera causa más frecuente de tos es el asma. Despertarse de noche con fatiga es otro síntoma, y habla de que el paciente no está controlado. Hacer actividad física, como correr y tener que parar por tener silbidos en el pecho. Esos son los síntomas más comunes del asma y si uno los tiene debería consultar.

¿Tiene cura?

El asma no se cura. Como toda enfermedad crónica va desde los grados más leves a los más graves. El concepto básicamente es que el asma es una enfermedad inflamatoria que se trata con medicamentos antiinflamatorios.

Uno de los grandes problemas que tenemos los médicos es que le decimos al paciente que no se preocupe, que ya va a pasar. En realidad es como querer cambiarse el color de ojos: no podés hacerlo. Pero el asma puede tratarse, por eso hoy en día es una enfermedad prevenible y tratable.

¿Qué pronóstico tiene hoy en día el asma?

Pasa por varias cuestiones. Como ya dijimos, el asma es una enfermedad prevenible y tratable. Desde que existen los antiinflamatorios inhalados, la mortalidad en el asma cayó drásticamente en el mundo. Pero desde hace 10 años a esta parte, la mortalidad está estacionada. En la Argentina se mueren entre 400 y 500 personas por año. Si uno compara con las cifras del COVID-19 podría decir que es ínfimo, pero es mucho porque el asma, a diferencia de la COVID-19, es una enfermedad prevenible y tiene tratamiento. Que se muera un asmático hoy, es porque alguien es responsable.

¿Cuáles son los tratamientos actuales?

Lo más común, frecuente y fácil es que, considerando la naturaleza del asma como enfermedad inflamatoria, te tengo que tratar con un antiinflamatorio inhalado. Estos han surgido a partir de los corticoides 40 años atrás, pero no tienen nada que ver con estos. Son muy potentes en desinflamar de manera local y tienen la gran ventaja de que, a las dosis habituales, no se absorben. Por ello no producen los efectos colaterales de los corticoides.

¿Hay algún otro tipo de tratamiento?

En los últimos años se ha dado el advenimiento de los biológicos, los cuales son para asmáticos graves. El último premio Nobel de la Argentina fue César Milstein, creador de los anticuerpos monoclonales. Estos son una forma artificial de fabricar un anticuerpo para que vaya a bloquear algo que está mal en el cuerpo. Hoy hay anticuerpos monoclonales para un montón de enfermedades y para el asma también. Estos compuestos le han cambiado la vida a mucha gente. Me refiero a esos pacientes que viven en la guardia o tomando corticoides orales, con calidad de vida muy deteriorada. La gran mayoría se administra en forma subcutánea, algunos cada 15 días o una vez por mes. Esto es lo nuevo que se viene haciendo hace varios años, enfocándose más en el asma grave.

¿Cuál es el costo de los tratamientos y su cobertura por obras sociales?

En la Argentina depende del tiempo que el médico dedique a llenar los papeles que piden las obras sociales, ministerios, etc., los cuales son muchos y cada tres meses para darle la medicación al paciente. Como es medicación costosa hay que argumentar las razones por las cuales el paciente lo requiere. El acceso no es difícil pero requiere tiempo y paciencia del paciente.

El rol del paciente

¿Hay comportamientos a los cuales apuntar?

Lo que se discute hoy es algo sobre lo cual a muchos no les gusta hablar: hay numerosos pacientes que subestiman la enfermedad, piensan que están bien y no lo están. No se habla mucho del acceso a la medicación, a los tratamientos. Muchos médicos en Latinoamérica no les decimos la verdad a los pacientes. Les decimos que tienen bronquitis espasmódica, broncoespasmo, bronquitis alérgica, cualquier cosa para no decir asma. Como si fuera una mala palabra. Los médicos también somos cómplices de ese problema, no tenemos tiempo para explicarle al paciente cómo usar su medicación, cómo usar el aerosol por ejemplo. En ese gran combo es donde está explicada la mortalidad del asma.

O sea que,  siguiendo un tratamiento, todo está en orden.

Un asmático bien tratado puede llevar una vida absolutamente normal, hacer actividad física. Hay más de 200 medallas olímpicas ganadas por asmáticos. Puede hacer la actividad que quiera, controlándose y haciendo el tratamiento que corresponde. Lo bueno del tratamiento de hoy en día es que es inhalado y local o sea que no tiene los efectos colaterales que traían los medicamentos de antes. Es como ponerte una crema antiinflamatoria en la pierna cuando te doblaste el tobillo, muy fácil de tratar.

Entonces es importante la toma de conciencia del paciente sobre su enfermedad y no solo acordarse ante una crisis asmática.

Siempre existió esa complicidad del médico con el paciente de decir “usá el tratamiento cuando estés jorobado”, y no es así. Si tengo colesterol alto, todos los días tomo una pastilla. No digo “hoy creo que tengo el colesterol alto, voy a tomar la pastilla”. O un hipertenso que toma la pastilla solo cuando le duele la cabeza.

Hay una tendencia a dejarle al paciente que se trate cuando quiera. La gran mayoría de los pacientes no saben realmente cuando tienen síntomas o no, cuando están bien o mal. Además, como el asma es una enfermedad crónica muchos pacientes se habitúan a estar así. Creo que lo lógico es que hay que ser claro con la población y con los médicos jóvenes en que el asma tiene un tratamiento el cual hay que hacer todos los días.

¿Es común la falta de seguimiento de las indicaciones médicas por parte del paciente?

Si se hace una tabla comparativa entre enfermedades y adherencia (cumplimiento del tratamiento por el paciente), la peor adherencia se da en el asma. Porque muchos pacientes dicen “ahora no lo uso, estoy bien”. Si además, el médico le dice al paciente “úsalo cuando tengas síntomas o creas que estás mal”, creo que va en detrimento de la enfermedad.

Por lo que comentás, parecería haber tendencias o modas en el tratamiento del asma.

Sí. Pasamos de hace 40 años atrás cuando a un asmático lo condenaban a no hacer nada, a una corriente actual donde se le dice que está todo bien y puede hacer el tratamiento cuando quiera.

Los aerosoles son importantes en el control de las crisis asmáticas.

Factores externos

¿Cómo influye la contaminación ambiental?

Es otro factor importante en el asma y por el cual la mortalidad se ha estancado en el mundo. Hay ciudades en Latinoamérica que tienen un incremento abismal de la tasa de prevalencia de asma, por ejemplo Lima y Bogotá. Lima es una de las ciudades del mundo en la cual la tasa de asma infantil tuvo mayor crecimiento debido a la contaminación.

¿Puede influir el estrés?

Cada vez que uno da una charla le preguntan si el asma es psicosomática. La respuesta es no. Un paciente asmático que no está tratado y que no tiene su tratamiento correcto, si se pone nervioso hiperventila (respira rápidamente), eso hace que ese paciente se genere una broncoprovocación, pero el estrés no es la causa. Es un factor desencadenante, lo cual es totalmente distinto.

La creencia popular es que a los asmáticos son todos nerviosos y no es así. Si te falta el aire cualquiera se pone nervioso.

¿Cómo ha impactado la pandemia en los pacientes asmáticos?

Este año los asmáticos en la Argentina estuvieron bastante bien en su gran mayoría. Han hecho su tratamiento, se han quedado en su casa. Existe una hipótesis de que aparentemente los antiinflamatorios inhalados podrían ser protectores ante el COVID-19, pero no se sabe. No es tan así. La información cambia constantemente.

Congreso ALAT 2020

¿Qué actividades tuvo el congreso referentes al asma?

Una de las cosas que tratamos en el congreso latinoamericano, que contó con expertos de toda la región, tuvo que ver con la comunicación. Les dábamos a los expositores 90 segundos para hablar sobre un tema y vencido el tiempo le cortábamos el micrófono. La pregunta era: un paciente asmático, ¿sabe realmente cuando está mal? Quince expertos opinaban en el margen de tiempo asignado. O sea que lo importante es transmitir mensajes claros, decirle a la gente que el asma no es una cosa mala, sino que tiene un tratamiento muy fácil y accesible. Cuando el médico entra en complicidad con el paciente ahí la situación se complica. Los pacientes van a consultar a la guardia, empiezan a tener crisis, hay que darles corticoides orales, etc. El mensaje tiene que ser bien claro. No le podemos dar al paciente la potestad de usar el medicamento cuando quiera porque no lo sabe.

¿Otro tema que hayan tratado?

La creencia mundial de que el salbutamol mata a la gente. En realidad lo que mata a la gente es la falta de tratamiento. Los pacientes usan mucho salbutamol porque no tienen el tratamiento que corresponde. Confían en ese aparatito que les abre los bronquios y permite respirar, piensan que se les va a ir.

Hay una tendencia  muy grande a considerar que los aerosoles matan a la gente. En realidad cuando un paciente va con una crisis de asma a una guardia, lo primero que se le hace es darle salbutamol para tratar de rescatarlo. Hay un mensaje confuso para los médicos jóvenes que también hay que aclararlo. La mortalidad del asma se debe al paciente, al médico y a la seguridad social que a veces no cubre los medicamentos (o requiere de mucho papeleo para hacerlo) o bien al costo de la medicación.

¿Qué rol juega la comunicación médico-paciente?

Hay dos lenguajes: uno que tenemos los médicos y otro que tiene el paciente. Nosotros a veces hablamos con términos difíciles que el paciente no entiende y las expectativas del paciente son totalmente distintas a las nuestras. Nosotros queremos que el paciente esté controlado pero el paciente quiere olvidarse del asma. Estar bien y hacer su vida normal. En ese juego es donde uno tiene que actuar con educación, tener tiempo, explicarle al paciente. Si hoy buscás en Internet hay infinidad de información sobre asma. Creo que hace un mes encontré que cada 43 milisegundos alguien está entrando a Google colocando la palabra asma. Quiere decir que la información está pero hay que darla y de manera correcta.

*Bioquímico, farmacéutico y doctor por la Universidad Nacional de Rosario. Master en Análisis de Medios de Comunicación y Especialista en Comunicación Ambiental. Miembro de la Escuela de Comunicación Estratégica de Rosario y la Red Argentina de Periodismo Científico. Acreditado con la American Association for the Advancement of Science (Science) y la revista Nature.