Ateneo de Odontología de Rosario: trabajo e investigación interdisciplinarios

Un grupo de odontólogos egresados de la Universidad Nacional de Rosario trabaja para abordar de manera interdisciplinaria la apnea del sueño. Capacitación de profesionales y desarrollo de un dispositivo para el tratamiento de esta patología entre los objetivos del equipo.

Alessio, Tappari, Dell Arciprete y Rivera abordan la apnea del sueño de forma interdisciplinaria (Foto: C. Pairoba).

Por Claudio Pairoba*

Ana María Alessio (AMA), Patricia Dell Arciprete (PDA), Hugo Rivera (HR) (odontólogos) y Marco Tappari (MT) (kinesiólogo) trabajan en el Ateneo de Odontología de Rosario, espacio de investigación, capacitación y práctica. Con una visión interdisciplinaria y social de la salud abordan el fenómeno de la apnea del sueño (AS) desde la desafiante y enriquecedora perspectiva del trabajo interdisciplinar. Completan el equipo los odontólogos Silvana Classen y Mauro Escuotri, y la psicóloga Ivana Galuchio.

El ateneo
¿Cómo surge el ateneo?
PDA: Surge hace más de 30 años, en una época complicada de nuestro país. Un grupo de odontólogos quisieron democratizar un poco el conocimiento, que era patrimonio de unos pocos. Surge con una especialidad que es la ortodoncia en el marco de un posgrado.

AMA: en ese momento, en la facultad se terminaba el estudio de grado y no se generaban cursos de posgrado. Había una sola institución que daba ese tipo de cursos, lo cual era un poco limitante. Actualmente estamos reconocidos por el Colegio de Odontólogos de Rosario quien avala nuestros cursos.

PDA: el ateneo se crea como un apéndice del Ateneo Argentino de Odontología que está en Buenos Aires. Con el tiempo adquirimos nuestra personería jurídica, y seguimos conectados pero trabajamos independientemente. Nacemos con la ortodoncia y un grupo de utópicos. Después se fueron incorporando otras áreas: rehabilitación, disfunción, medicina del sueño. El fuerte siempre es la ortodoncia con una especialidad que está avalada por el Ministerio de Salud de la Nación. Los profesionales trabajamos ad honorem, los recursos de la institución se generan a través de los cursos y de la gente que se atiende pagando menos que en forma particular.

Uds. trabajan de manera interdisciplinaria. ¿Esto es común en la odontología?
PDA: no es común. Esta interconexión que tenemos de estar trabajando codo a codo con un kinesiólogo, por ejemplo, es algo totalmente distinto. Incluso en ciertas situaciones estamos incorporando acupuntura y medicina tradicional china.

AMA: la diferencia es que la interdisciplina es una construcción conjunta del diagnóstico del plan de tratamiento. Esto es lo que hacemos en el ateneo cuando trabajamos con el kinesiólogo, con la psicóloga, abordando de manera conjunta diagnóstico y tratamiento desde la mirada de cada disciplina.

HR: estamos cambiando constantemente las bases sobre las cuales queremos construir nuestra forma de trabajo, ese es el problema de la interdisciplina. El replanteo honesto de qué es lo mejor para cada paciente o lo mejor que uno puede hacer es un desafío, si uno entiende la interdisciplina a lo Morin. Esto lo vivimos cuando hace un año incorporamos a la cirugía como método complementario, trayendo un cirujano capacitado y aprendiendo. En el área de trastornos temporomandibulares el trabajo interdisciplinario es donde se ve más claramente.

La apnea del sueño
¿Cómo es el trabajo en AS?
AMA: Trabajamos con Hugo, en el marco de un espacio nuevo que tenemos en el Ateneo que es Medicina del Sueño, lo cual es una apertura que se conecta con otras especialidades médicas. En ese marco, Hugo investigó sobre este tema y desarrolló un dispositivo para la AS. Estamos haciendo un trabajo de investigación, y lo hacemos conjuntamente con el neumonólogo Octavio Fernández, porque lo abordamos interdisciplinariamente. También nos estamos iniciando en el tema de dolor orofacial. En el grupo interdisciplinario de disfunción somos la mayoría odontólogos pero también hay un kinesiólogo y una psicóloga.

¿Cómo surge la idea de trabajar en este tema?
HR: desde el mismo ámbito del Ateneo. El Ateneo es una organización sin fines de lucro que tiene más de 35 años de historia. En nuestra área, “Trastornos temporomandibulares” y “Medicina del sueño”, una de las más nuevas, siempre intentamos trabajar de manera interdisciplinaria, lo cual nos costó bastante hasta que empezamos a formar el grupo hace tiempo. Dentro del área de estos trastornos que son muy variables y muy amplios, había un área relativamente nueva para nosotros o en el país que eran los trastornos del sueño los cuales podían conectarse con los trastornos temporomandibulares y el dolor facial o dolor crónico. De ahí surgió la idea de investigar de qué se trataba esto y de qué manera podía el odontólogo trabajar en el área.

¿Qué es la AS y cuáles son sus consecuencias?
HR: Básicamente es la interrupción de la respiración cuando uno duerme. Es un problema muy serio, porque tiene implicancias sociales y económicas terribles así como una prevalencia altísima. Está muy asociada con la obesidad y genera una variedad de trastornos fisiológicos y metabólicos que hacen que una persona tenga una pésima calidad de vida así como síntomas muy peligrosos como la somnolencia diurna, por ejemplo. Una persona con AS tiene 4 veces más probabilidades de accidentarse o sea de tener un siniestro que puede ser laboral.

¿Es fácil de diagnosticar?
HR: Normalmente los pacientes con apnea no son conscientes de lo que les pasa, ya que durante el día consideran que están bien. Los casos que llegan al diagnóstico son los más severos y con una sintomatología exagerada o una comorbilidad que hacen que el médico comience a buscar todas estas causas. Por ejemplo, un paciente con una arritmia o una hipertensión difícil de resolver.

¿Puede confundirse con otras patologías?
HR: El médico lo confunde generalmente con cansancio crónico o estrés. Recién ahora está empezando a tomarse conciencia de que podría existir apnea, pero en menor cantidad de casos. A veces se tratan patologías asociadas, pacientes con diabetes o con hipertensión como una causa en la evolución propia de la enfermedad con el tiempo. Y ese paciente durante muchos años tuvo apnea leve o moderada o solo ronquido crónico y no fue diagnosticado ni tratado.

¿Qué rol juega el odontólogo?
HR: La parte más crítica y sensible de esto es la detección, más que el diagnóstico o sea saber ya que el paciente normalmente no lo sabe. Por ejemplo, en general el paciente con AS, tiene como síntoma frecuente, además del ronquido, una sensación de cansancio. Ahí el odontólogo puede jugar un rol importante, y es lo que se me ocurrió, ya que tiene a disposición el acceso a la vía aérea del paciente que es la parte crítica donde se produce este problema. Con una mínima capacitación podría tener un rol importantísimo en la salud ya que podría realizar la detección y a partir de ahí hacer un estudio de sueño para detectar, diagnosticar y tratar pacientes. El costo de la AS no tratada es mucho más elevado aún que si se gastara en estudio del sueño.

¿La AS tiene una causa específica?
HR: Es un trastorno multicausal y por lo tanto variable. Uno puede sospechar que el paciente tiene ciertas características fisonómicas, como la obesidad por ejemplo, que pueden hacer que padezca AS. Hay un síntoma fundamental y que hasta el 2005 era considerado como una variante normal dentro de los síntomas que se dan en el sueño, me refiero al ronquido crónico. Hasta ese año este tipo de ronquido era considerado una variante normal. Desde el 2014 ya es considerado un trastorno del sueño y por lo tanto esa roncopatía requiere de un tratamiento. De hecho, los estudios epidemiológicos van mostrando como con la edad aumenta el grado de severidad de la apnea. Y todo empezó como un ronquido. Con respecto a la obesidad se ve que cuanto más obesidad hay mayor ronquido. Si uno no puede respirar adecuadamente sí cambia su metabolismo y tampoco puede, por ejemplo, descender con facilidad de peso.

¿Qué ve el odontólogo que le pueda indicar que hay una AS?
HR: el odontólogo tiene en sus manos una variedad de herramientas para detectar y tratar al paciente en etapas más tempranas y evitar consecuencias. Lo más importante es lo que no mira. El odontólogo mira los dientes, pero normalmente si levanta la mirada dentro de la boca va a ver la faringe, la cual habla mucho. Antes de mirar la boca tiene que mirar las características del paciente, hacer 2 o 3 preguntas específicas más lo que ve. Esto es muy sencillo y lo podrían hacer todos los odontólogos si adquieren el hábito. En los dientes de algunos pacientes se puede ver el desgaste que, generalmente, el odontólogo considera una consecuencia del bruxismo y que muchas veces tiene que ver con un reflujo ácido que proviene de episodios de apnea.

PDA: nosotros trabajamos con el neumonólogo, que si bien forma parte del equipo no trabaja aquí. Muchas veces él nos deriva los pacientes ya diagnosticados y muchas veces es al revés. Nosotros, con un test, podemos detectar el potencial afectado y entonces se lo derivamos y él lo corrobora con estudios como la polisomnografía (estudio del sueño). Luego del tratamiento lo volvemos a enviar para que corrobore si con el aparato disminuyeron los episodios de apnea.

El dispositivo
¿Cómo surge el desarrollo de un dispositivo?
HR: nosotros teníamos experiencia en trabajar con dispositivos bucales para los trastornos temporomandibulares y había algunos que tenían mucho parecido con los que se usan para medicina del sueño. De ahí surgió que empezáramos a introducirnos en este tema y yo, particularmente con un grupo de gente que desarrolla la parte de ingeniería específicamente, empezamos a ver la posibilidad de diseñar y desarrollar un dispositivo específico para el tratamiento del ronquido y de la apnea. Todos trastornos muy relacionados.

¿Cuál es el estado actual del desarrollo?
HR: Esto llevó unos 4 años de desarrollo hasta ahora y tuvimos dos desarrollos específicos: un dispositivo preformado que se usa para el ronquido crónico y otro que es un dispositivo personalizado que está orientado a que el odontólogo lo prescriba, lo construya de manera bastante simple, lo aplique y lo controle.

Otro tema que les interesa es la capacitación.
HR: paralelamente, dentro de ese desarrollo, otra parte muy importante fue el desarrollo de la capacitación. Este dispositivo como cualquier otro, requiere un método de construcción propio del dispositivo. Lo que normalmente hemos visto en otros lugares del mundo, es que al dispositivo lo desarrolló un laboratorio el cual también lo comercializa. El odontólogo tiene que enviar los moldes de sus pacientes al laboratorio para que este fabrique el aparato a medida y se lo envíe al profesional. Esto hace que el costo del dispositivo sea bastante elevado.

AMA: lo que estamos desarrollando desde el ateneo, como ámbito académico, es tratar de formar a gente en este campo, y generar la posibilidad de detectar pacientes con esta problemática de manera precoz. Por eso es que estamos asociando la cuestión académica de formar y el desarrollo del aparato que está a cargo de Hugo.

¿Cuál es el cambio que incorporan Uds.?
HR: la idea central de nuestro desarrollo es diseñar un sistema que el odontólogo pueda fabricar de manera sencilla, sin tecnología y rápidamente. Luego de obtener unos prototipos comenzamos a probarlos en ensayos clínicos. Hubo un primer intento en Santa Fe y ahora estamos en los albores del trabajo en Rosario.

¿Hay otros dispositivos orales en el país?
HR: los que hay están relacionados con gente que ha hecho cursos en el exterior y ha traído una licencia, pero son muy pocos. En esos casos hay dependencia de la empresa y el odontólogo no tiene independencia para su uso. También hay dispositivos preformados que pueden comprarse en una farmacia. Es como un protector bucal que se coloca en agua caliente, se ablanda, se coloca en la boca y se puede regular. Nuestro dispositivo tiene algunas características particulares que lo hacen diferente.

¿Hay otros grupos trabajando en este tema en Rosario o en otros lugares del país?
HR: Que sepamos, hasta ahora este es el primero en ser desarrollado en el país. Sí hay dispositivos que se importan, aunque no muchos porque la odontología está bastante desligada del tema de “Medicina del Sueño”, ya que se lo considera un tema médico, lo cual es cierto. El odontólogo tiene que hacer una capacitación diferente y una forma de trabajo distinta a lo que hace habitualmente. En otros países de Europa está muy desarrollado. Aunque podría ser que haya grupos sobre los cuales uno desconoce.

¿Hay cura para la AS?
HR: No se cura. Lo que se puede hacer es mejorar las condiciones del paciente. El tema es que el tratamiento básicamente consiste en tres partes:
- medidas conservadoras: recomendaciones para que el paciente controle todos los factores que pueden agravar el cuadro. Para apneas leves se resuelve con disminución de peso, evitar ciertos psicofármacos, pautas de higiene del sueño, etc.
- dispositivos de presión de aire contínuo (CPAP): pequeños compresores que el paciente conecta durante la noche a la naríz y la boca para que insufle aire y abra la vía aérea cuando el paciente hace los episodios de apnea. Más del 50% de los pacientes no lo toleran.
- Dispositivos orales: la mayoría de los pacientes tienen apneas leves o moderadas. Recién ahora se está contemplando la posibilidad de que los dispositivos orales puedan ser usados en la AS, los cuales no están contemplados por las obras sociales. Son más económicos y eficientes y funcionan como el dispositivo de aire pero son mejor tolerados.

El enfoque kinesiológico
¿Cómo se abordan las patologías respiratorias desde la kinesiología?
MT: Trabajamos mucho los trastornos y las patologías respiratorias, un área muy grande de la kinesiología. Hay algo que se ve frecuentemente y tiene que ver con toda la musculatura respiratoria accesoria. Tenemos dos tipos de musculatura: la principal que es el diafragma intercostal y la accesoria que usamos cuando necesitamos más actividad, por ejemplo en la parte deportiva. El que tiene un trastorno respiratorio tiene que utilizar la musculatura respiratoria accesoria justamente por esta cuestión obstructiva, el diafragma no da abasto y se da la AS. Cuando el paciente se despierta va con la actividad muscular voluntaria y ahí hay un aumento de toda la musculatura del cuello. Eso se traslada a dolores de cabeza, cervicales, mala postura. Se abre un abanico de patologías muy importantes. Es un problema social, personal y que afecta grandemente la calidad de vida.

¿Se puede diagnosticar la AS desde la kinesiología?
MT: Desde la kinesiología también podemos llegar a diagnosticar este trastorno con pocas preguntas. Luego se deriva a otro profesional y se trabaja en conjunto.

¿Cómo sintetizarían el trabajo del ateneo?
AMA: hay una convicción de tener esta apertura a aprender del otro y que el otro aprenda de uno. También socializar esto y entender que uno no es el actor principal y mi conocimiento no es lo más importante, sino que lo importante es el conocimiento de todos. Y no por superposición si no por construcción conjunta.

Estamos formando conocimiento y modos de atender a la gente de forma interdisciplinaria pero esto no tiene cobertura. Esto genera un contrasentido y nosotros luchamos por este cambio. O sea que en la sociedad la salud se vea desde una perspectiva más integradora, no como la tendencia actual de las super especializaciones. Esto hace que el ser humano se divida cada vez en más partes, como un todo desmembrado. Esta es nuestra gran lucha y la convicción que nos sostiene.

*Miembro de la Escuela de Comunicación Estratégica de Rosario y la Red Argentina de Periodismo Científico. Acreditado con la American Association for the Advancement of Science (Science) y la revista Nature.