miércoles, 10 de marzo de 2010

Leishmaniasis: Enfermedades antiguas de reciente aparición comprobada en la Argentina (2da. parte)

Las leishmaniasis en detalle
Oscar Daniel Salomón
Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemo-Epidemias


Mal de muchos

Narradas en tabletas de arcilla del palacio de Nínive, reproducidas en huacos precolombinos y atribuidas a la picadura de un insecto por Avicena alrededor del año 1000 de nuestra era, las leishmaniasis fueron asociadas con los protozoarios que las provocan a fines del siglo XIX. Su nombre fue puesto en honor de William Boog Leishman (1865-1926), un patólogo y médico militar escocés que en 1903 describió esos parásitos unicelulares al observarlos con un microscopio en los órganos de un soldado muerto en Londres que había enfermado tres años antes en Calcuta de una fiebre allí llamada dum-dum o kala-azar.

Hoy, con los métodos de la biología molecular, se ha identificado una treintena de especies de Leishmania que infectan a mamíferos, de las que veintiuno provocan enfermedades humanas. Las leishmaniasis se concentran en regiones tropicales, pero se extienden a zonas templadas, como las costas de la cuenca del Mediterráneo; en América se las encuentra desde Texas hasta el centro de la Argentina. La transmisión del parásito a humanos se ha comprobado en unos noventa países de América, África, Asia y Europa, pero no en Oceanía, donde, sin embargo, se han aislado parásitos en canguros.

Las especies de Leishmania tienen en común que, una vez ingresado el protozoario en el cuerpo de un mamífero, es capturado por las células de su sistema de defensa
y en ellas se reproduce. Diferentes especies no tienen preferencia por los mismos órganos y provocan distintas enfermedades, como leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral.

Gran parte de los síntomas asociados con estas enfermedades no son el resultado de una acción directa del parásito, sino una reacción del organismo infectado ante su presencia. Por ello, las manifestaciones clínicas dependen tanto de la especie de Leishmania como de la respuesta del individuo.

Otro elemento común a este grupo de parásitos es que todos son transmitidos por insectos vectores de la subfamilia Phlebotominae, por lo común llamados flebótomos en la literatura técnica, aunque cada especie de Leishmania es transmitida por una o pocas especies de esos insectos. Esa asociación única se produce por un reconocimiento mutuo de moléculas específicas de la cubierta del parásito
y del intestino del vector. Por ello, el primero logra multiplicarse y anclarse en el insecto sin ser arrastrado en el proceso de digestión de este.

Los insectos adultos miden entre dos y tres milímetros de largo y tienen alas erectas en forma de V. Se alimentan de azúcares vegetales, pero la hembra, además, ingiere sangre para producir huevos. Suelen estar activos entre el crepúsculo
y el amanecer. Las larvas se crían en tierra húmeda con abundante material orgánico en descomposición.

En América los flebótomos se encuentran en ambientes boscosos, mientras en el Viejo Mundo aparecen también en desiertos, lo que explica su nombre inglés de moscas de arena. Un mismo nombre común puede corresponder a distintos insectos y un mismo insecto puede ser conocido por varios nombres comunes, como ocurre en países de habla castellana, donde para los flebótomos se usan, por lo menos, las denominaciones de jejenes, palomillas, toritos y carachais. Sin embargo, por jején se suele designar a otra familia de insectos, los simúlidos
(Simuliidae), que no transmiten leishmaniasis. En Italia el término difundido es pappataci, palabra que ha dado origen al nombre científico de una especie frecuente,
Phlebotomus papatasi, y posiblemente al apodo papparazzo (plural papparazzi) del personaje de Federico Fellini en La dolce vita, molesto como un flebótomo. Es que estos insectos pueden resultar abrumadores, a pesar de su pequeño tamaño, por sus ataques en bandada y sus picaduras dolorosas,aunque estas apenas dejan manchas rosadas, sin punto de sangre, que desaparecen al poco tiempo.

Algunas especies de mamíferos se infectan y se convierten en una fuente eficaz de parásitos para los insectos transmisores o vectores. Son, así, reservorios, presenten o no síntomas. Otros mamíferos infectados actúan como hospedadores (más frecuentemente llamados huéspedes) accidentales de Leishmania y, aunque contraigan la enfermedad y sean picados por los flebótomos vectores, no son fuente de su propagación.

El ser humano pertenece a esta categoría de huésped accidental.
Se infecta a partir de la picadura de un flebótomo que ha picado antes a un animal infectado. Por ello se califican las leishmaniasis de zoonosis o enfermedades transmitidas entre animales y humanos. La búsqueda del reservorio y de un animal que permitiese reproducir el parásito en laboratorio condujo a la cría en 1930 de un roedor silvestre de Siria, donde las leishmaniasis cutáneas son endémicas desde hace siglos, animal experimental distribuido luego a todo el mundo como hámster sirio o dorado (Mesocricetus auratus).

Las distintas leishmaniasis tienen diferentes vectores, reservorios, ecología, epidemiología y consecuencias en salud pública, según la especie del parásito y la región geográfica. Las formas clínicas de las leishmaniasis humanas
más frecuentes son:

• Leishmaniasis cutánea: produce una o varias úlceras en la piel. Su curación espontánea, sin tratamiento, es muy lenta y llega a durar años. Dejan cicatrices muy visibles que pueden provocar discriminación social.

• Leishmaniasis mucosa: destruye progresivamente las mucosas y los cartílagos nasales y bucales; provoca mutilaciones, discapacidad y complicaciones graves. Se genera usualmente por falta de tratamiento o tratamiento incompleto de leishmaniasis cutáneas producidas por algunas especies de Leishmania. Los reservorios
de los parásitos que provocan leishmaniasis cutáneas y mucosas son mamíferos silvestres.

• Leishmaniasis visceral o kala-azar: se manifiesta por fiebre, pérdida de peso y aumento del tamaño del bazo y del hígado, órganos donde se concentran los parásitos,
igual que en la médula ósea. En la India y el Sudán, el reservorio es humano; en Iberoamérica, lo es principalmente el perro, mientras los humanos son huéspedes accidentales, con una letalidad del 6 al 10%, que supera el 90% sin tratamiento.
En las últimas décadas las leishmaniasis están aumentando en cantidad de casos por año y en dispersión geográfica.

Se estima que se producen por año en el mundo hasta 1,5 millones de casos nuevos de leishmaniasis cutánea y 500.000 de leishmaniasis visceral; habría doce millones de personas enfermas, y 350 millones expuestas.

Solo en una epidemia de leishmaniasis visceral del este de la India se habrían enfermado en 1996 unas 250.000 personas, mientras que en la que comenzó en 1984 en la provincia del Alto Nilo Occidental, en el Sudán, habrían muerto 100.000 de los 300.000 individuos en riesgo. En Kabul, capital de Afganistán, en 2002 enfermaron de leishmaniasis cutánea 270.000 personas.

Por ello, la Asamblea Mundial de la Salud de 2007 priorizó las acciones de control de la leishmaniasis. Entre las herramientas actuales de control están el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno con ciertas drogas (antimoniales pentavalentes, anfotericina, miltefosina), la disminución del contacto con el vector para evitar su picadura y la eliminación del reservorio en el caso de la leishmaniasis visceral americana.

Aunque el cambio climático global puede haber ampliado la distribución de las leishmaniasis, su persistencia estacional o su intensidad, existen otras amenazas más inmediatas que han producido su dramático aumento en los últimos años. Son la deforestación y la adaptación de vectores selváticos en el ambiente modificado; las migraciones humanas y la urbanización desordenada, que aumentan la vulnerabilidad social y ambiental; el incremento del número de individuos con sus sistemas inmunitarios comprometidos, por ejemplo, por el sida o por la desnutrición, y el suministro a mascotas de drogas para tratamiento humano, lo que favorece la selección de los parásitos más virulentos. La Argentina no ha sido ajena
a este incremento de casos de leishmaniasis cutánea, ni a la expansión de la leishmaniasis visceral.

Fin de la segunda parte.

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