viernes, 12 de marzo de 2010

Leishmaniasis: Enfermedades antiguas de reciente aparición comprobada en la Argentina (3ra. y última parte)

Leishmaniasis cutáneas en la Argentina: una resurrección provocada

Oscar Daniel Salomón
Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemo-Epidemias


Estas leishmaniasis han sido formalmente registradas en la Argentina desde la segunda década del siglo XX, gracias al trabajo de precursores como William Paterson (1871-1946) y Salvador Mazza (1886-1946), aunque su presencia anterior en la región viene sugerida por vocablos quechuas como uta y espundia.

En 1925 viajó al noroeste argentino el bacteriólogo francés Charles Nicolle (1866-1936), que recibió el premio Nobel de medicina en 1928 por su descubrimiento de la forma de transmisión del tifus.

Había sido invitado por Mazza, quien lo conoció en ocasión de una estadía en el Instituto Pasteur de Túnez. Nicolle y Mazza, junto con Ricardo Alvarado, director del Consejo de Higiene de Jujuy, aislaron los parásitos de la leishmaniasis americana en un medio de cultivo que aún hoy se utiliza y lleva el nombre del investigador francés. Hacia 1930 se realizó el primer censo de pacientes de la enfermedad, la mayoría de los cuales fueron hombres en edad laboral, que trabajaban en selvas y bosques del norte.

Luego se produjo una disminución de nuevos casos, al ritmo de la desaparición de la vegetación original, lo que llevó a predecir la desaparición de la enfermedad junto con la de los ecosistemas que la sustentaban. Sin embargo, tanto en el Brasil como en la Argentina, emergió en la década de 1980 en forma de epidemia.

La primera epidemia registrada en la Argentina comenzó en 1985 en el noroeste de la provincia de Salta. Se produjeron luego brotes en otras provincias norteñas, en áreas ubicadas al pie de la selva húmeda subtropical de yungas, que luego se extendieron a la región del monte chaqueño y, finalmente, llegaron a la selva subtropical paranaense. Hoy la enfermedad ha vuelto a estar presente en toda su área histórica, que abarca unos 500.000km2 y comprende sectores de las provincias de Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca,Santiago del Estero, Formosa, Chaco, Corrientes y Misiones. Entre 1984 y 2008 el sistema de salud registró 7947 casos en la Argentina, con una mayor proporción de mujeres y niños que en 1930. Debido al diagnóstico temprano y al acceso a tratamiento estándar, se redujo la proporción de enfermos de leishmaniasis cutánea que desarrollan con los años una leishmaniasis mucosa.

El parásito aislado con mayor frecuencia durante estas epidemias pertenece a la especie Leishmania braziliensis. De las veinticinco especies de flebótomos encontradas en la Argentina, una (Lutzomyia neivai) ha sido incriminada como el principal vector del parásito por estar presente en gran abundancia durante los brotes epidémicos, picar a humanos y a animales, y haberse encontrado que estaba infectada por Leishmania braziliensis. Ningún animal cumplió hasta el momento los requisitos para ser considerado su reservorio, aunque humanos, equinos, caninos
y felinos pueden ser huéspedes accidentales.

Lutzomyia neivai se cría en parches de vegetación cerrada y en selvas en galería en las costas de ríos, desde donde puede colonizar periódicamente ambientes modificados, como patios de las viviendas, aunque no pueda mantener en estos una población permanente. Su abundancia tiene dos o tres picos anuales, regulados por la temperatura y la lluvia. Estas dos características, que generan aumentos explosivos de vectores en un sitio y un momento determinados, si coinciden con actividades humanas que incrementan la exposición a ellos, provocan la aparición de epidemias.

Así, los deforestadores pueden contraer leishmaniasis cutánea por trabajar en el ambiente que habitan los vectores y reservorios silvestres, pero también puede enfermarse la población que se instala con animales domésticos inmediatamente
después de la deforestación, o en casas próximas al borde del monte. Esto ocurrió cuando se trasladó el pueblo de Vinalito en Jujuy, y en los alrededores de Puerto Iguazú, con la ocupación humana de áreas selváticas.

La modificación del ambiente también puede originar una epidemia por el desplazamiento excepcional y temporario de los vectores. En el río Bermejo, un desborde concentró al flebótomo Lutzomyia neivai en un sitio visitado por pescadores, lo que resultó en un brote de leishmaniasis cutánea en Las Lomitas, Formosa. La deforestación contigua a zonas habitadas empujó los vectores hacia ellas y facilitó las epidemias de Puerto Esperanza en Misiones, y Porcelana-Carmelitas en Salta. La reducción o movimiento de animales silvestres, fuentes de alimento para los flebótomos, habría contribuido al pico de casos humanos en Alberdi, Tucumán, y Bella Vista, Corrientes.

En todos los casos la circulación de parásitos debió ocurrir antes del brote, y debió seguir después de él, según el ciclo natural vector-reservorio. Por eso, los casos esporádicos en humanos seguirán ocurriendo cada vez que una persona sea picada por un vector infectado en forma accidental. Las epidemias volverán a producirse cada vez que actividades humanas pongan en riesgo a un sector de la población, epidemias limitadas en espacio y duración por la biología de los vectores.

El flebótomo Lutzomyia neivai pertenece a una de las especies que habrían colonizado ambientes rurales y periurbanos en los últimos cincuenta años, lo que junto con cambios del volumen de lluvias, migraciones de población y modificaciones en el uso de la tierra, así como la presencia de otras especies de vectores que sirven de nexo en el ciclo silvestre, podría explicar el aumento de leishmaniasis cutánea en el cono sur de América a partir de la década de 1980. Desde 2004, se han capturado vectores, aunque no se ha registrado leishmaniasis, en Santa Fe, Entre Ríos y el norte de Córdoba, con lo que se fue extendiendo progresivamente la frontera de riesgo hacia el sur.

Leishmaniasis visceral en la Argentina: una epidemia anunciada
Esta forma de la enfermedad está establecida en por lo menos cinco regiones del mundo, en las que los factores biológicos, ecológicos, epidemiológicos y socioeconómicos son diferentes, lo mismo que su importancia para la salud pública. Por ello resulta muy difícil extrapolar información de una a otra o a nuevas regiones.

Una de las mencionadas regiones es el nordeste del Brasil, donde la mayor parte de los casos ocurrían en áreas rurales.

En las décadas de 1970 y 1980, con las migraciones internas, los vectores, los reservorios caninos y los humanos comenzaron a desplazarse hacia el centro y el sur del país, y se produjeron brotes urbanos que ascendieron, en promedio, a 3300 casos por año, con un 6 a 8% de muertes. La leishmaniasis visceral alcanzó el estado de Mato Grosso do Sul hacia 2000. En 2002 se registró un caso en el Paraguay,
donde para 2007 se registraban setenta casos por año, la mayoría en Asunción y el departamento Central.

Ante ese panorama, en la Argentina el Programa Nacional de Leishmaniasis puso en vigencia medidas de prevención consistentes en vigilar las áreas más vulnerables
de la frontera norte para detectar la aparición del insecto Lutzomyia longipalpis, vector de la leishmaniasis visceral.

Entre más de 250.000 flebótomos identificados en trece provincias desde 1990, solo se habían encontrado unos pocos ejemplares de dicha especie en 2000, en Corpus, Misiones, cerca del único sitio en que se registró una captura del insecto en 1953. En diciembre de 2004 se atrapó al vector en algunos barrios de Clorinda-Puerto Pilcomayo, separados apenas por un estrecho brazo de río de aquellos sitios del Paraguay en los que se verifica transmisión activa de leishmaniasis visceral.
Este hallazgo hizo aconsejable elevar el nivel de alerta e incorporar en el área de riesgo la vigilancia de casos humanos y caninos. La experiencia de otros países había demostrado que luego de la aparición del vector se produce un brote de casos caninos y después uno menos numeroso de casos humanos. Y, efectivamente, así sucedió en 2006: en una vivienda urbana de Posadas se presentó el primer caso de leishmaniasis visceral humana, producido por el parásito Leishmania infantum con presencia de Lutzomyia longipalpis y perros infectados en el entorno del enfermo. La enfermedad ya se estaba transmitiendo en territorio argentino: había comenzado una nueva etapa de su historia.

Entre febrero y marzo de 2007 se estudió la distribución del vector en Posadas-Garupá, y se encontró Lutzomyia longipalpis en el 42% de los 305 patios de viviendas en que se colocaron trampas, aunque solo en poco más del 5% de los sitios se capturaron más de treinta vectores por noche. En las ciudades, aunque muchos sitios tienen posibilidad de ser colonizados, en pocos existe alto riesgo de transmisión en un momento determinado. Los vectores se concentran en islas de alta abundancia, favorecidas por la presencia de arbolado, gallinas y perros.

Ese tipo de islas también se observó en Clorinda, donde la distribución concentrada de vectores en 2007 fue semejante a la observada en 2004, pero la dispersión de perros con leishmaniasis visceral era mucho mayor debido al tránsito de canes infectados. El mismo fenómeno de dispersión del vector y de migración humana con perros infectados, que generó el avance de la leishmaniasis visceral
del norte al sur del Brasil, se produjo en la Argentina: en diciembre de 2008 el parásito Lutzomyia longipalpis y la presencia de canes enfermos fueron constatados en Monte Caseros, en el sur de la provincia de Corrientes.

Diferente fue lo ocurrido en La Banda, Santiago del Estero, en 2007 y 2008. Allí hubo cuatro casos humanos, producidos por el parásito Leishmania infantum, y seis casos caninos. Los flebótomos encontrados no eran de la especie Lutzomyia longipalpis. A partir de esas constataciones, se ha postulado que podría tratarse de una forma no epidémica de leishmaniasis visceral, con casos aislados, transmitida por vectores que no pueden mantener en el tiempo su ciclo de vida en el ecosistema
chaqueño. Quizá esos casos estén asociados a otros registrados desde 1922 en diferentes provincias del norte.

El mayor riesgo se encuentra en la rápida dispersión de la leishmaniasis visceral en el medio urbano. Las drogas para uso humano no se deben utilizar en animales domésticos, por el riesgo de generar parásitos resistentes al tratamiento, y no hay terapias ni vacunas de efectividad comprobada para la leishmaniasis visceral canina. Aunque mejore su estado físico, la mayor parte de los animales siguen proporcionando parásitos a los vectores.

A mediados de 2009, tres años después de la confirmación de la leishmaniasis visceral en territorio argentino, un poco más de cincuenta personas, de las que cinco fallecieron, se habían enfermado en tres provincias (Misiones, Santiago del Estero y Corrientes).

Algunas conclusiones
Las leishmaniasis cutánea y mucosa, presentes en el país por lo menos desde comienzos del siglo XX, se expandieron en la década de 1980 con brotes rurales y periurbanos en nueve provincias en las que se constató transmisión, y en tres más en que se verifica la presencia del vector. La leishmaniasis visceral se instaló en medio urbano en la Argentina en 2006, con casos autóctonos, humanos y caninos, en cuatro provincias. Se constata en estos momentos que continúa la dispersión de vectores y de perros infectados que actúan como reservorios.

Los cambios climáticos y los factores asociados con la biología de los vectores contribuyeron al aumento de riesgo de leishmaniasis en la Argentina, a cuyo incremento también contribuyó –y en forma marcada– la acción humana. Desde la deforestación para la leishmaniasis cutánea a la tenencia de animales domésticos para su forma visceral; desde los cambios de uso de la tierra y del agua hasta los movimientos de población, pasando por el manejo de los patios de las viviendas, la gente ha precipitado la adaptación de vectores silvestres al medio doméstico, ha incorporado sangre humana y de animales domésticos a la dieta del insecto, y ha proporcionado nuevos reservorios para el parásito.

El estudio de las leishmaniasis muestra una tendencia al incremento de casos. La lucha contra los vectores con insecticidas da resultados en el corto plazo, pero a la larga es de poca efectividad. El tratamiento de la enfermedad actúa sobre una persona que ya la contrajo, y los tratamientos alternativos no siempre funcionan, mientras que las vacunas están aún en etapa experimental. Es predecible que la investigación biomédica proporcione nuevas herramientas, pero solo entendiendo la incidencia de la conducta humana, individual y colectiva se podrá enfrentar con mayores posibilidades de éxito el desafío de enfermedades como las leishmaniasis.

Sobre los autores
Patricio J Garrahan
Doctor en medicina, UBA.
Profesor emérito, UBA.
Investigador superior, Conicet.

Oscar Daniel Salomón
Doctor en ciencias biológicas, UBA.
Investigador independiente, Conicet.
Director del Centro Nacional de Endemo-Epidemias, Ministerio de Salud.
Coordinador Programa Nacional de Leishmaniasis.
odanielsalomon@gmail.com

Lecturas sugeridas
Tres fuentes confiables de información sobre leishmaniasis son las páginas web de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/topics/leishmaniasis/en/index.html), la Organización Panamericana de la Salud (http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/ leishmaniasis.htm) y los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos (www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/leishmania/factsht_leishmania.htm). Enfoques médicos se pueden encontrar en http://emedicine.medscape.com/article/998804-overview y en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001386.htm. También son recomendables documentos de la Fundación Mundo Sano (http://www.mundosano.org/documentos/ monografias/Monografia 2.pdf y http://www.mundosano.org/documentos/monografias/ Monografia 6.pdf).

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